2018新版杭州醫保使用指南來了,請收好

上月,杭州發布了醫保新政:重磅| 杭州醫療保險繳費標準與醫保待遇變了。

對此,很多HR和企業職工很想了解新政后的杭州職工醫保使用的詳細指南,為此,小編特地編寫了這份2018版杭州醫保使用攻略,讓大家一文讀懂杭州醫保使用規則:

一 、蕭山區、余杭區、富陽區、臨安區等地醫保政策是否與主城區統一
根據《杭州基本醫療保障辦法市區實施細則》的有關規定,2018年起,蕭山區、余杭區、富陽區、杭州大江東產業集聚區范圍內的用人單位及其職工以及城鄉居民,按照《杭州基本醫療保障辦法市區實施細則》的規定納入市區基本醫療保障范圍。
因此,蕭山區、余杭區、富陽區與杭州主城區的醫保政策是一致的。另外,臨安區將逐步推進一體化,目前其醫保政策暫未與主城區完全一致。

二 、醫保享受時間
根據杭州的最新醫保政策,符合參保條件的人員,應在3個月內辦理參保繳費手續,從辦理參保繳費手續的次月起享受職工醫保待遇。
也就說,在杭繳納社保中斷少于3個月,則從繳納成功月的次月開始享受醫保待遇。如中斷3個月或3個月以上(含補繳),則需在連續參保繳費6個月后才能享受醫保待遇。需要注意的時,外地戶籍與本地戶籍均按此政策執行(原政策里外地戶籍另有規定)。
但還有一種特殊情況,外地戶籍人員2017年1月-2017年12月都在異地參保,且將2017年在異地繳納的社保轉入杭州,從而實現斷繳不超過三個月,那么,可以從在杭繳納成功月的次月開始享受醫保待遇。
▲栗子1:某職工社保繳納至2018年2月,2018年3月起停保,2018年5月入職新單位,并于當月參保成功。則該員工的醫保卡在2018年6月可正常使用。
▲栗子2:某職工社保繳納至2018年2月,2018年3月起停保,2018年6月入職新單位,并于當月參保成功。則該員工的醫保卡在2018年12月可正常使用。

三 、醫保使用方法與報銷比例
▲1、門診:攜帶證歷本和市民卡(醫保卡),在杭州醫保定點醫院或藥店用卡內余額支付門急診費用。
辣么,問題來了,如果醫保卡內余額用完了怎么辦?那只能使用歷年賬戶、自掏腰包,或者辦理個人醫療賬戶家庭共濟。

其實,當醫保卡內的個人當年醫保賬戶余額用完之后,杭州醫保還有一個非常好的政策:在一個年度內自負金額累計達到1000元后,是可以享受門診報銷的。即:醫保范圍內的費用,三級醫院就診可直接報銷76%,二級80%,在社區衛生醫療機構86%。

注:
?選擇全科醫生簽約服務的參保人員,其在簽約的社區衛生服務機構門診就醫的,統籌基金承擔比例提高3個百分點。參保人員在簽約的社區衛生服務機構首診,或經簽約的社區衛生服務機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的,門診起付標準減免300元。
?自負部分是可以累加的,當年度內只要達到1000元,超過部分就可按比例報銷。
?醫院會直接結算費用,不需要你多做什么。

▲2、住院:如果需要在杭州醫保定點醫院住院,只要把證歷本和市民卡(醫保卡)交給醫院,就可以安心治療了。在出院時,醫院將自動結算費用。
住院起付標準(根據醫院等級:300元-800元)是需要個人自行承擔的。起付標準以上符合醫保的部分,根據醫院等級和就診費用階梯按82%-96%的比例報銷結算。具體如下:
杭州職工醫保住院和規定病種門診醫療費個人自付比例

四 、門診時未攜帶證歷本與市民卡,費用該怎么報銷結算?

如果是急診,可前往杭州市醫療保險服務大廳領取相關表格,并攜帶病歷原件、發票、市民卡、個人銀行卡等材料辦理結算。如果不是急診,則無法辦理費用結算。

值得注意的是,目前杭州已有13家醫療機構支持電子社保卡和智慧醫療移動支付:
杭州市一醫院、杭師大附屬醫院、杭州市三醫院、杭州市腫瘤醫院、杭州市紅會醫院、杭州市西溪醫院、杭州市七醫院、杭州市中醫院、杭州市兒童醫院、杭州市婦產科醫院、杭州市老年病醫院、杭州市五云山療養院、浙江綠城醫院
目前該功能限主城區市醫保參保人群(2018年1月1日后新增蕭山、余杭、富陽地區參保人群可綁)使用,即開通了“智慧醫療”功能后,通過支付寶或市民卡APP綁定電子社保卡,就可實現無卡看病!關于具體的開通方法,此處就不展開了,大家可以自行搜索。

五 、在異地如何使用杭州醫保?
首先,要看就診所在城市是否有可以直接使用杭州醫保卡的醫保定點機構。如果有,攜帶證歷本和市民卡可直接使用與結算。目前,全省開通異地就醫聯網結算的醫療機構216家,具體可點擊:異地216家醫院,杭州參保人可直接刷醫保卡,附名單!

注:根據杭州醫保新政規定,除急診外,參保人員離開長住地(含已辦理登記長住外地)去異地就醫的,提高個人負擔比例,其中離開長住地不出省(直轄市)的,個人須先自理10%;出省(直轄市)的,個人須先自理20%。

如果就診所在城市無法使用杭州醫保卡結算,則可按以下方法結算:

▲1、臨時外出就診
臨時外出人員在參保地以外地區因患急癥而門診的,盡可能選擇當地正規醫院治療,治療過程中如無必要則讓醫生盡可能給你使用醫保目錄藥品或治療項目,這樣可以減少將來報銷時的自費項目開支。原則上就診人應憑本人社保卡在省、市醫保“一卡通”定點醫療機構刷卡就醫并按規定結算費用。
在當地定點醫療機構就醫但未能刷卡結算的醫療費由個人全額墊付后,于次年年底前(原政策為次年一月前)前憑急診證明、醫療費用收據、醫療費用明細單、病歷本、檢查報告、就診醫院等級證明、身份證、出院小結(如為住院治療)、個人銀行卡、杭州的證歷本和市民卡等材料,前往杭州市下城區建國北路799號(建國北路與文暉路交叉口)或就近的醫保經辦機構辦理醫保費用結算。

注:非急診在當地定點醫療機構診治發生的醫療費,個人需自理10%,余下的費用可回杭辦理醫保結算,按比例報銷。其中,在直轄市、省會城市、省外計劃單列市發生的醫療費,個人自理為20%。

▲2、常駐外地
常駐外地但醫保繳納在杭州的職工,可以委托HR前往杭州醫保經辦機構辦理醫保駐外登記手續,辦理后可以在異地的醫保定點醫院就醫,可通過跨省和省、市醫保“一卡通”直接結算,或由個人全額支付后,于次年年底前(原政策為次年一月前)前往杭州醫保經辦機構辦理費用結算,報銷材料同“臨時外出就診”。
至于是否應該辦理醫保駐外登記手續,可根據自己的情況選擇:
?辦理醫保駐外登記手續,可在異地就醫后回杭辦理報銷結算,但在取消異地就醫登記前,一般情況下無法在杭州醫保定點醫院與藥店使用醫保門診費用結算功能,除非在此期間去醫保辦理“臨時回杭”登記手續。
?不辦理醫保駐外登記手續,在異地使用醫保的結算比例將參照“臨時外出就診”的比例,即相比辦理過的人員,非急診的報銷比例將降低。但在杭可以正常使用醫保。

六  、常被誤認為可以醫保報銷的費用
主要有以下幾種種情況:
1、在浙江省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目范圍以外的。比如,一些丙類費用、非病理性治療(洗牙、美容、減肥等)等等。
2、出國、出境期間發生的;注意,包括在港澳臺地區發生的醫療費用。
3、應由第三人負擔的;
4、應從工傷保險基金中支付的:納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發的;
5、應由公共衛生負擔的;
6、其他違反基本醫療保險規定的。例如,因違反法律法規規定的行為,或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的。

七 、醫保與醫療發票里的自費自理自負自付是什么意思?
▲自負:是指符合基本醫療開支范圍。你可以理解為:可使用醫保卡里的個人當年賬戶支付的醫療費。
▲自理:指基本醫療保險醫療服務項目目錄內的乙類項目、乙類藥品,根據項目和藥品不同,需個人自行承擔3%-15%左右的費用,個人自行承擔的這些費用是無法用醫保卡里的個人當年賬戶支付的。
▲自費:是指不屬于基本醫療保險開支范圍的費用,如:生活用品費、丙類費等,也無法使用醫保卡里的個人當年賬戶進行支付。
▲自付:自負、自理與自費的總和。

八 、醫保個人賬戶來源與劃入金額
每年1月初,杭州醫保會按以下規則,將對應金額一次性劃入在保職工的醫保個人賬戶。
1、職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費(個人繳費基數的2%)全部劃入職工醫保個人賬戶。
2、用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費,分年齡段按比例劃入職工醫保個人賬戶。最新的劃入計算標準為:
1)45周歲以下:上年度12月的參保基數*(2%+0.5%)*12;
2)45周歲至退休前:上年度12月的參保基數*(2%+0.8%)*12。
另,如參保人的社保基數于上年度進行了年度調整,則在下一年度1月份,杭州醫保將進行醫保個人賬戶補差。
舉個栗子:杭州一38周歲的參保職工,2016年12月在保基數為3000,2017年12月參保基數4000,則2018年醫保卡初始金額為:
4000*2.5%*12+(4000-3000)*2.5%*12=1500元

九 、醫保個人歷年賬戶的使用規則
我們都知道,醫保個人歷年賬戶可用于家庭共濟,可用于支付住院起付標準以下的費用,并可支付醫保開支范圍內的、超過限定支付范圍的醫療服務項目或藥品費用,以及醫保開支范圍外的、臨床必須合理的醫療服務項目費用,還可支付參保人員使用部分預防性免疫疫苗的費用等。主要包括:
1、在定點醫療機構和定點零售藥店發生的應由個人承擔的自費、自理和自付的醫療費。
2、使用除國家擴大免疫規劃外的預防性免疫疫苗費用。
3、由個人承擔的社區責任醫生簽約服務費和國家及省規定的其他項目。
4、國家和省規定的其他項目。例如家庭共濟:可按規定劃轉給在同一統籌地參保的本人近親屬(指配偶、子女和父母)。

十、醫保中斷了該如何補繳?
首次申請按城鎮個體勞動者繳費辦法參保的人員,應先到社保局辦理參保資格審核手續,審核通過后到杭州銀行營業網點辦理委托代扣代繳職工保險費。辦理參保資格及其審核手續應提供下列材料:
▲杭州市戶口:憑身份證和戶口本(或戶籍卡)(原件、復印件)、杭州銀行借記卡(或憑本人身份證(委托辦理的還需攜帶代理人的身份證)到現場辦理杭州銀行的借記卡);
▲持個體工商營業執照的:憑《個體工商戶營業執照》原件和復印件、參保人員身份 證原件和復印件、杭州銀行借記卡;
▲非杭州市區戶籍人員在杭繳費滿10年:憑本人身份證原件和復印件、杭州銀行借記卡。

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